Tratamiento anticoagulante oral
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Hojas de Control de Tratamiento Anticoagulante
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Santiago, vista al sur-oriente desde el Cerro San Cristóbal
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TACO

Es un tratamiento específico para prevenir la formación de coágulos obstructivos en el interior de los vasos sanguineos, los trombos o émbolos. El objetivo es evitar la formación de tapones que puedan impedir la irrigación en sectores de órganos tan importantes como el cerebro, pulmón, extremidades o cualquier otro tejido.

EL tratamiento anticoagulante es eficiente cuando existe riesgo de trombo-embolismo por causas relacionadas con los propios factores de coagulación o por anomalías del interior de los vasos sanguíneos que puedan gatillar la formación de agregados de fibrina  y plaquetas. Este sistema existe normalmente para detener las hemorragias por heridas, sin embargo se pueden activar inoportunamente por lesiones internas o por enfermedades que modifican el funcionamiento de los factores de la coagulación.

Los tratamientos más utilizados en clínica, por el momento, son los antagonistas de la vitamina K: Acenocumarol (Neosintron) y Warfarina (Coumadin), derivados del Dicumarol.

Anticoagulantes que actúan disminuyendo las acciones de la Vitamina K.
Este tipo de tratamiento anticoagulante consiste en interrumpir parcialmente la cadena normal de la coagulación, en los puntos donde se requiere vitamina K. Ha de ser lo suficientemente intenso como para evitar coágulos formados espontáneamente en el interior de los vasos sanguíneos, pero no tan exagerado como para impedir el cierre de eventuales heridas. como dependen de la disponibilidad de la vitamina K, todo lo modifique la vitamina K afecta al anticoagulante. La vitamina K es producida por las bacterias del intestino y por el hígado. Las alteraciones en cualquiera de estos afecta al resultado de un tratameinto anticoagulante.

Indicaciones
Se indica TACO en las siguientes situaciones:
            Antecedente de trombosis
            Trombofilia (Enfermedades con alteración de la coagulación)
            Enfermedades valvulares cardíacas
            Arritmias
            Otros estados de alto riesgo

Tratamiento con TACO y Control Periódico:
El médico calculará un período, que es una secuencia de dosis para un determinado número de días.  Se suele controlar el Tiempo de Protrombina una o dos veces por semana al principio, una vez establecido el tratamiento, el control habitual es cada un mes.

La dosis se toma una vez al día.

Por razones logísticas se suele recomendar tomar a las 17 o 19 horas, ya que muchos laboratorios de exámenes entregan a esa hora los resultados de los controles realizados en el mismo día, dando la oportunidad de hacer ajustes de dosis. Considerando la vida media relativamente larga de estos fármacos, en mi opinión, el mejor horario es el que el paciente pueda cumplir bien, sin olvidos ni equivocaciones.

En caso de omitir una dosis.
Si se da cuenta el mismo día, es recomendable tomar cuanto antes la dosis que estaba programada. Si le consta que omitió el día anterior, la mayoría de las veces se puede acomodar la secuencia de uno o dos días. Si no tiene muy claro cómo hacerlo, pregunte a quien lo controla.

En caso de duda por posible omisión de una dosis, pero que no se puede confirmar o bien ya pasó más de un día, no es recomendable intentar ponerse al día tomando doble la siguiente dosis, es preferible continuar en su próximo horario tal como estaba programado y consultar al profesional que controla su tratamiento. Es evidente la conveniencia de adelantar el control con nuevo T. de Protrombina y mejorar los métodos para evitar automatismos subconcientes, por ejempo usar cajas pastilleros con divisiones para cada día de la semana o adquirir el hábito de marcar la planilla de control inmediatamente después de tomar el medicamento.

Métodos de Control Calendario.
Sirve cualquier método ordenado en que se puedan anotar las dosis diarias que recibe y las que tomará en los días siguientes, los resultados de INR, los incidentes principales y datos de identificación.

En los hospitales se prefieren los “carnés” portables en la billetera. Yo prefiero el uso de hojas estándar que puedan ser enviadas por fax o correo electrónico, con tanta frecuencia como sea necesario.

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La historia de uso de anticoagulante del paciente es muy útil
Uno de los objetivos de este tipo de bitácoras, es conocer las reacciones del caso individual y evitar los errores de cumplimiento que son muy frecuentes.

Para el médico, la historia permite ajustar las dosis a los tratamientos permanentes con otros fármacos y a los cambios estacionales o de hábitos que influyen en la actividad de los anticoagulantes.

Los errores de cumplimiento pueden dar lugar a disminución de eficiencia por omisión de dosis o a la inversa, exceso de anticoagulación por duplicación, cuando el paciente toma una segunda dosis por haber olvidado que ya la había tomado.

Tratamiento Anti Coagulante Oral
Control del Anticoagulante: El Tiempo de Protrombina.
El examen de control consiste en una muestra de sangre que no requiere ayuno, el Tiempo de Protrombina, el cual se informa con dos valores: Como porcentaje respecto de un control normal (%) y como INR (International Normalized ratio) que ajusta esos valores a estándares universales.

El médico procurará mantener el INR entre 2 y 3, tal vez un poco más arriba o más abajo, dependiendo de las condiciones individuales de riesgo de cada paciente. Es indispensable que este tratamiento sea indicado y supervisado por un médico. Puede que tenga motivos fundados para salirse de la regla general, que es así: cuando el INR baja de 2, acercándose a 1, el paciente está propenso a tener coágulos; cuando sube de 3, está propenso a sangrar.

Situaciones que aumentan el riesgo de sangrado
Problemas por exceso de anticoagulantes:
            Error de tomar dos veces la dosis del día
            Haber usado antibióticos sin ajuste de dosis de TACO
            Estar con enfermedades gastrointestinales
            Tomar ciertos antiinflamatorios
            Tomar sustancias que también tienen efecto anticoagulante
            Tomar medicamentos que retardan la eliminación de los TACO del cuerpo
            Falta de alimentos
Problemas por exponerse a traumatismos o accidentes
            Caídas, golpes, y traumas obvios.
            Cepillado traumático de las encías
            Extracciones dentales
            Procedimientos médicos “invasivos”
            Traumatismo por afeitado
            Inyecciones intramusculares sin las precauciones adecuadas

Señales que indican al paciente que es oportuno tomar una nueva Protrombina, aunque no esté programada y preguntar a su médico:
            Aparición de manchas rojas en la piel, hematomas o moretones.
            Sangre o color rosado en la orina.
            Sangramiento intestinal, ya sea de color rojo o negro como el alquitrán.
            Sangramiento por cualquier otra vía, por ejemplo nasal.
Motivos para concurrir a un centro de Urgencia.
            Sangrado de mediana cuantía o más.
            Ingestión accidental de sobredosis de anticoagulantes.
            Los anticoagulantes no afectan la menstruación. Si aparecen sangrados vaginales anormales, lo indicado es acudir al ginecólogo.

Interferencias sobre el efecto de los Anticoagulantes
Principales fármacos que aumentan el efecto predisponiendo a sangrados:
  • Todos los antibióticos, incluyendo cefalosporina y metronidazol.
            Pueden elevar el INR por diezmar la flora intestinal y otros mecanismos.
            Si es necesario tomar antibióticos, se debería ajustar dosis de TACO, con controles recientes de T. de Protrombina.
  • Varios medicamentos presentan también efecto anticoagulante, que se suma al TACO (sinergia):
                Aspirina
                Ticlopidina
                Heparina
                Ciertos antiinflamatorios.
  • Aumentan la persistencia del TACO por inhibición del citocromo, la enzima que lo elimina del cuerpo: fenilbutazona, metronidazol, sulfinpirazona, cotrimoxazol, difulsufiram, paroxetina, cimetidina y amiodarona.
                Omeprazol afecta a acenocumarol no a warfarina. Pantoprazol y esomeprazol no tienen interacción importante.     

Reducen el efecto de los anticoagulantes
Haciendo ineficaz la protección contra tromboembolismos:
            Fumar tabaco
            El enriquecimiento de la flora intestinal, por cambios de alimentos, cambios en la estación del año, ingestión de vitaminas. En estas situaciones es aconsejable hacer controles de protrombina y ajustar a la realidad de vida de la persona.

Tratamientos crónicos o permanentes con otros fármacos
La lista de interacciones es muy larga, incluyen a la amiodarona, ya mencionada, fluconazol, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina, isoniacida, lovastatina, fenilbutazona; la interacción de sertralina con warfarina es mucho menor que los ISRs mencionados. En términos técnicos, la warfarina es metabolizada por CYP1A2 Y CYP3A4 que se inhiben por quinolonas y macrólidos; a la inversa, metronidazol, fluconazol, rifampacina y secobarbital inducen CYP2CA, aumentando la capacidad de metabolizar el anticoagulante por lo tanto reducen la permanencia de este, causando ineficacia.

Como se deduce de todo lo anterior, y lo que debe interesar al paciente, el anticoagulante está expuesto a múltiples interacciones, lo que no impide su uso, pero obliga al ajuste mediante control periódico. Habitualmente se obtiene un excelente balance incluso existiendo polifarmacia, cuando esta es estable y ordenada.

Cuando se cambia cualquier medicamento o dosis es necesario hacer controles extra. Cuando se usan antibióticos, el efecto sobre el anticoagulante es más dramático y el control mas necesario.

Precauciones con Anticonceptivos
Algunos anticonceptivos no se pueden usar (no todos), por aumentar el riesgo de trombosis. Se necesita una indicación precisa hecha por un experto, en el intertanto, solo se debería usar preservativos.