AUGE-GES
Proyecto informativo de www.sbrantes.cl
Para médicos y pacientes.
Procedimiento de reclamo si Fonasa o la Isapre no cumplen con las garantías.
Si no se cumple el plazo garantizado o el acceso: Se debe reclamar en primera instancia, ante la propia institución, Fonasa o Isapre, utilizando un formulario especial de cada institución.
Ambas Instituciones tienen 15 días de plazo para resolver reclamos, los que se desglosan así:
- 3 primeros días: Plazo del paciente para reclamar.
- 2 siguientes días: Plazo de la institución, Fonasa o Isapre para resolver. Puede que la solución consista en disponer que la atención sea atorgada a través de su propia red de prestadores u otras alternativas.
- 10 días siguientes: Tiempo máximo de espera hasta ser efectivamente atendido por un profesional.
Este procedimiento de reclamo tiene el efecto de extender administrativamente el plazo estipulado para adoptar un tratamiento. Se subentiende que al cabo de diez días el paciente debe estar recibiendo el tratamiento establecido en la lista de prestaciones de su problema GES, no bastando el mero contacto con un profesional. No hay norma para limitar la eventual acumulación de reclamos para un mismo problema de salud.
Falta de cumplimiento de la garantía de protección financiera, en esta situación, la primera instancia es también la propia institución de salud previsional.
Reclamo en segunda instancia
De acuerdo a la Circular Nº 57 del 15 de Noviembre de 2007, de la Superintendencia de Salud, el cotizante puede dirigirse a esa Superintendencia para resolver conflictos de garantías y/o de la calificación de una enfermedad o problema de salud como GES. Para ello se dispone de un "formulario único de reclamos". La superintendencia tiene 5 días de plazo para resolver, designando un prestador que puede estar o no en la red cerrada de prestadores de la respectiva institución. Fonasa e Isapres quedan obligados a financiar este tipo de prestaciones a sus respectivos afiliados. No está del todo claro cuál es el monto máximo o porcentajes de aporte para cada una de las partes en esta situación contenciosa.
Resolución de conflictos entre cotizantes y Fonasa o Isapres:
La ley estipula tres formas de resolver los conflictos entre el beneficiario y su Isapre o Fonasa por incumplimiento de la garantía de protección financiera.
1. Sumario. La Superintendencia de Salud está facultada para resolver los reclamos administrativamente, en forma sumaria.
2. Arbitraje. El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales, resolverá las controversias mediante un arbitraje. El fallo del árbitro puede apelarse ante el Superintendente de Salud. No se informa con claridad si este arbitraje implica costos para el cotizante.
3. Mediación. Es una tercera opción sin perjuicio de las anteriores. Las partes pueden someterse a un procedimiento de mediación con mediadores registrados ante la Superintendencia de Salud pagando los honorarios correspondientes, que fluctúan entre $ 100.000 y $150.000.
Información de plazos y canastas:
Minsal mantiene en Internet dos sistemas para información de garantías, denominados Escaner y Cronómetro
Estos sistemas requieren disponer de un plugin de shockwave en su computador.
Si no lo tiene, descárguelo del siguiente enlace SHOCKWAVE
Escaner Online: Permite ver si su problema de salud esta cubierto realmente por garantías GES.
Escaner Descargable: para examinarlo en su computador sin estar conectado a la internet.
